Pontos preparados na camada muscular anterior. A área clampeada não é aproveitada na anastomose, o clampe serve como apoio facilitando a exposição.
Mucosa da parede anterior do esôfago, antes da incisão.
Pontos preparados na mucosa da parede anterior.
Pontos também na mucosa da parede posterior.
Peça
Drenagem cervical
Pontos preparados no coto proximal do esôfago cervical nas camadas muscular e mucosa. Na imagem é possível visualizar a sutura do ístimo da tireóide. Nosso paciente apresentava um bócio às custas de um aumento muito importante do lobo esquerdo da tireóide, que certamente provocaria compressão à anastomose. Tireoidectomia parcial: lobo esquerdo.
Camadas posteriores prontas
Construção do tubo gástrico.
A partir deste caso decidimos não mais realizar a sutura de proteção, segurança, sobre a linha de grampos. Durante a minha formação em cirurgia torácica tive um caso de deiscência do grampeamento gástrico. Esse caso, representa hoje, a incidência de menos de 2% dos casos que operei.
Primeiro disparo
Segundo disparo
Jejunostomia
Não só a região cervical apresentou uma dificuldade extra. No abdome havia uma vesícula em porcelana fusionada ao ângulo hepático e recheada de conteúdo purulento, possivelmente estéril. Mesmo assim, drenamos a região sub-hepática com penrose 2 (40).
A Peça
Resumo
Nossos casos de neoplasia de esôfago são, em sua grande maioria, carcinoma epidermóide de terço médio, médio-superior e médio-inferior em pacientes tabagistas, etilistas e com sintomas há alguns meses, apresentando performance fisiológica normal ou já com queda do estado geral e desnutrição.
Então, a nossa rotina hoje para esofagectomia, sendo o estadiamento clínico compatível com o procedimento, é:
Mckeon - 3 campos: toracotomia posterior direita, seguida de laparotomia mediana e cervicotomia lateral esquerda.
Linfadenectomia sistemática: todos os linfonodos identificáveis.
Ligadura do ducto torácico.
Construção de tubo gástrico com 2 disparos de grampeador linear cortante, sem sutura de proteção à linha de grampeamento.
Anastomose cervical muito ampla, em 2 planos distindos, com pontos separados de vicryl 4-0, em mucosa e muscular.
Analgesia peridural sempre por 4 dias.
Cefoxitina no pré-operatório imediato.
Ampicilina + sulbactam por 10 dias no PO.
Não drenamos a região cervical.
Não drenamos o abdome.
Drenagem do tubo gástrico por via ascendente, através do jejuno. Não utilizamos mais a SNG.
Mantemos a sonda gástrica em sêlo d'`agua.
No PO não drenamos o hemitórax esquerdo, mesmo que a pleura tenha sido aberta e exista derrame ao radiograma e se não existir disfunção ventilatória.
Não utilizamos NPT.
Dieta pela jejunostomia a partir do quarto dia de PO. Antes a jejunostomia permanece aberta em frasco.
Dieta VO a partir do décimo dia de PO.
A equipe que trata neoplasia de esôfago no Hospital Geral de Caxias do Sul é composta por:
Dr. João Lionço - CIRURGIÃO DO APARELHO DIGESTIVO
Dr. Márcio festugato - CIRURGIÃO DO APARELHO DIGESTIVO
e EU!
O Serviço de anestesiologia é o SANE. No caso acima a anestesiologista foi a Dra. Tatiana Scalco.
