Na imagem abaixo, a jejunostomia com SNG 12 e a Sonda gástrica ascendente com SNG 14.
Pontos preparados no coto proximal do esôfago cervical nas camadas muscular e mucosa. Na imagem é possível visualizar a sutura do ístimo da tireóide. Nosso paciente apresentava um bócio às custas de um aumento muito importante do lobo esquerdo da tireóide, que certamente provocaria compressão à anastomose. Tireoidectomia parcial: lobo esquerdo.
Camadas posteriores prontas
Construção do tubo gástrico.
A partir deste caso decidimos não mais realizar a sutura de proteção, segurança, sobre a linha de grampos. Durante a minha formação em cirurgia torácica tive um caso de deiscência do grampeamento gástrico. Esse caso, representa hoje, a incidência de menos de 2% dos casos que operei.
Primeiro disparo
Segundo disparo
Jejunostomia
Não só a região cervical apresentou uma dificuldade extra. No abdome havia uma vesícula em porcelana fusionada ao ângulo hepático e recheada de conteúdo purulento, possivelmente estéril. Mesmo assim, drenamos a região sub-hepática com penrose 2 (40).
A Peça
Resumo
Nossos casos de neoplasia de esôfago são, em sua grande maioria, carcinoma epidermóide de terço médio, médio-superior e médio-inferior em pacientes tabagistas, etilistas e com sintomas há alguns meses, apresentando performance fisiológica normal ou já com queda do estado geral e desnutrição.
Então, a nossa rotina hoje para esofagectomia, sendo o estadiamento clínico compatível com o procedimento, é:
Mckeon - 3 campos: toracotomia posterior direita, seguida de laparotomia mediana e cervicotomia lateral esquerda.
Linfadenectomia sistemática: todos os linfonodos identificáveis.
Ligadura do ducto torácico.
Construção de tubo gástrico com 2 disparos de grampeador linear cortante, sem sutura de proteção à linha de grampeamento.
Anastomose cervical muito ampla, em 2 planos distindos, com pontos separados de vicryl 4-0, em mucosa e muscular.
Analgesia peridural sempre por 4 dias.
Cefoxitina no pré-operatório imediato.
Ampicilina + sulbactam por 10 dias no PO.
Não drenamos a região cervical.
Não drenamos o abdome.
Drenagem do tubo gástrico por via ascendente, através do jejuno. Não utilizamos mais a SNG.
Mantemos a sonda gástrica em sêlo d'`agua.
No PO não drenamos o hemitórax esquerdo, mesmo que a pleura tenha sido aberta e exista derrame ao radiograma e se não existir disfunção ventilatória.
Não utilizamos NPT.
Dieta pela jejunostomia a partir do quarto dia de PO. Antes a jejunostomia permanece aberta em frasco.
Dieta VO a partir do décimo dia de PO.
A equipe que trata neoplasia de esôfago no Hospital Geral de Caxias do Sul é composta por:
Dr. João Lionço - CIRURGIÃO DO APARELHO DIGESTIVO
Dr. Márcio festugato - CIRURGIÃO DO APARELHO DIGESTIVO
e EU!
O Serviço de anestesiologia é o SANE. No caso acima a anestesiologista foi a Dra. Tatiana Scalco.
Nenhum comentário:
Postar um comentário